私は、米沢市プレミアム付き商品券「愛の商品券 2022」事業実施要綱に定める誓約事項に同意し、厳守することを誓約します。また、加入内容の記載事項について確認し申請します。

事業所名(※1)*

参加店舗名(※1)

※ 事業所名と異なる場合のみご記入下さい。取扱登録店一覧にはこちらの名称を記載します。

担当者名 *

電話番号(半角) *

FAX(半角)

E-Mail

所在地 *

郵便番号

都道府県

市区町村

それ以降の住所

参加店舗の業種(※1)*

いずれかにチェックをつけてください。

感染症拡大防止対策について(※1)

※【対策例】定期的な店内の消毒、ビニールカーテンなどの飛沫防止、定期的な店内の換気、従業員のマスク着用 等

QRコード枚数

電子決済する際必要な QR コードの枚数を記入してください。

振込口座情報 *

この情報は運営事務局に提供します。

金融機関名(半角カタカナ)

金融機関コード

支店名(半角カタカナ)

支店コード

種別

口座番号

口座名義

口座名義(フリガナ・半角カタカナ)

※1 ご記入頂いた情報は、各種連絡・情報提供のために利用するほか、加盟店情報としてチラシ、 ポスター、ホームページなどへの掲載及びテレビ・新聞・ラジオ・雑誌などでお知らせすることがあります。
※市内に複数の店舗がある場合は、店舗ごとに申請してください。
※ご記入いただいた個人情報は、適切に管理するとともに本事業遂行の目的以外には使用しません。