事業所名（※1）*

参加店舗名（※1）

※ 事業所名と異なる場合のみご記入下さい。取扱登録店一覧にはこちらの名称を記載します。

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それ以降の住所

参加店舗の業種（※1）*

いずれかにチェックをつけてください。

洋食・レストラン 寿司･和食 ラーメン･そば･うどん 中華・韓国・エスニック カレー 焼肉・肉料理 カフェ バー・スナック 居酒屋 テイクアウト その他グルメ スーパー・コンビニ 精肉 鮮魚 和洋菓子・もち店 酒販 その他食料品 薬・化粧品・ドラッグストア 衣料品 仏具 文具・本 ギフト・趣味・雑貨 燃料 花・園芸 スポーツ・アウトドア 家電・携帯 貴金属・眼鏡・補聴器・時計 生活用品・その他小売 理容・美容・サロン 整体・健康 クリーニング 観光・宿泊 タクシー・代行 自動車・二輪 娯楽・その他サービス

感染症拡大防止対策について（※1）

感染症拡大防止のための対策に取り組んでいます。

※【対策例】定期的な店内の消毒、ビニールカーテンなどの飛沫防止、定期的な店内の換気、従業員のマスク着用 等

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口座名義

口座名義（フリガナ・半角カタカナ）

※１ ご記入頂いた情報は、各種連絡・情報提供のために利用するほか、加盟店情報としてチラシ、 ポスター、ホームページなどへの掲載及びテレビ・新聞・ラジオ・雑誌などでお知らせすることがあります。
※市内に複数の店舗がある場合は、店舗ごとに申請してください。
※ご記入いただいた個人情報は、適切に管理するとともに本事業遂行の目的以外には使用しません。